リエゾン診療 向精神薬の使い方まで せん妄診療の基本事項 ①本当にせん妄か
せん妄への薬物治療に関して、後輩から質問が多いのでここに備忘録として書き連ねようと思います。
エビデンスが乏しい分野なので、経験に基づいた薬物投与方法になることはご容赦ください。なお、ここに記載されている通りの薬物投与で問題が生じた場合、私が責任を取ることはできないことはご理解ください。
さて、前置きが長くなりました。内容は私が思いついて書きたいことを書くので、あまり系統立った説明とは思います。
せん妄診療で重要なことは下記の点だと思います。
①本当にせん妄か
②せん妄だとしたら、その原因はなにか?
今回は「①本当にせん妄か」について扱おうと思います。
・せん妄とは
リエゾンコンサルテーションに従事していると、「せん妄をどうにかしてくれ」という依頼が非常に多いですよね。
せん妄が何かというと難しい話ですが、「身体的な負荷がかかった時に起きる脳の機能不全」という認識をしています。意識障害、注意障害を中心とした症状で、一日の中でも大きく変動する症状が特徴的です。
「過活動型」と呼ばれる「興奮」を中心としたせん妄から、「低活動型」と呼ばれる活動性が低下したように見えるせん妄、それらの両方の状態を呈する「混合型」のせん妄もあります。
高齢者、認知症、脳卒中後など、脳が機能的に脆弱であればあるほど、些細な負荷であってもせん妄を呈するため注意が必要です。
せん妄を疑った場合に最も重要なことは
・身体的な負荷が増加していないか(疼痛、脱水、便秘、感染症、発熱など)
・意識障害をきたす病態が存在しないか(電解質異常、血糖値、てんかんなど)
を鑑別することです。あくまで向精神薬による薬物治療は対象療法なので、原因検索を怠らないことが重要と肝に銘じましょう。
あと、通常のせん妄と治療方針が変わってくる、アルコール離脱せん妄は常に検討しておく必要があります。
重要なことは、アルコール多飲歴のある患者かどうか、アルコール離脱せん妄の既往があるか、アルコールを飲まない日に発汗、手の震え、イライラなどが起きるかどうかを問診しておくことです。
アルコール離脱せん妄の大発作は断酒後2日程度たってから出現しますが、ジアゼパムなどのアルコールと交叉のあるBz系薬剤で予防できます。離脱せん妄を起こさないように対処することが非常に重要な疾患です。
・せん妄の診断
色々なスケールがあります。興味のある人はこの本を買って読んでみてください。めちゃくちゃ勉強になります。
私はいちいちスケールとか使うのは面倒なので使いませんが、看護師に継続的に評価してもらう際は有用だと思います。
私が診察時に注意することは、「軽い意識障害」があるか、「注意障害」があるか、「普段の様子と変化すること」があるかに重点を置いて診察しています。
「軽い意識障害」については、神田橋先生や原田憲一先生が言及しています。
「注意障害」については、基本的には患者の観察によって判断します。注意を向ける、維持する、転換するなどが上手に出来ているかどうかを評価します。
病室から患者を覗いて様子を伺ったり、面接で質問をしてその時の様子を観察したりして注意障害があるかを判断します。これも非常に訓練が必要な技能なので、上級医から診察技法を教えてもらうのが良いでしょう。
「普段の様子と変化すること」については、入院前の生活と比較して変化がないか、一日の中で極端に不機嫌になるなど変動がないかを中心に、看護師から情報聴取することで評価します。
看護師がせん妄患者に陰性感情を抱いている場合は、「あの患者はわざとしてる、性格が悪い」などと言われるケースもあります。こういった場合は、朝、昼、夕と複数回の診察を行うことで、性格が日内変動していることを掴み、背景にせん妄があることを見出せるということが多いです。
・せん妄の可能性を常に疑う
これは私が勝手に言っているだけですが、精神科医は常にせん妄の可能性を疑って診療にあたるとミスが減ると思います。これには二つの理由があります。
一つ目は、せん妄は治療可能性のある状態であるため、現在の症状が改善・緩和する可能性があるということです。基本的に進行する認知症と診断するよりは、treatable dementiaも含めた治療可能性のある病態を検索する方が患者、医療者にとって希望がみえます。
二つ目は、せん妄と診断することで、せん妄の原因検索を常に行う癖をつけるということです。認知症であれ、精神疾患によって精神症状を呈する場合の治療は基本的には急ぎません。まったくご飯を食べないなどで身体的な危機があれば別ですが、それも数日の猶予はあるでしょう。しかし、せん妄の原因が細菌感染症だったら、急性腹症だったら、何も考えずに患者に対して鎮静系の向精神薬を使用すると致死的な事態となります。
数日単位ではなく、数時間単位、もしかすると数分単位で命に係わる疾患がせん妄を起こしている可能性があります。
この背景疾患を見逃すことは患者にとって非常に大きなデメリットがあるため、「暫定的に」せん妄と考え、身体的な原因疾患の検索を行うことが通常臨床では非常に重要となります。
さて、今回は「①本当にせん妄か」というテーマについて扱いました。
せん妄と診断する目的は、何かしら背景疾患があって精神症状を呈している可能性があることを忘れないように気を付けるためです。
内科、外科の先生方は精神症状が出現すると、途端にその患者に対する熱意が低下する傾向にある気がします。精神科にコンサルトすれば自分の仕事は終わったくらいの認識の他科医師もいるため、私達精神科医は「せん妄は身体疾患が背景にある」という超基本的な内容を念頭に置き、患者に不利益が生じないように診療にあたる必要があります。