精神科 豆知識シリーズ ⑫腎機能低下を評価するときの注意点
精神科で使用する薬剤は腎機能によって用量調整を行う必要があるものがあります。
腎排泄であり腎機能を低下させることもあるリチウム、腎機能によっては禁忌となるパリペリドンなど、投与前に、投与中に腎機能を確認することは非常に重要です。
リエゾンコンサルテーションで、急激に腎機能が増悪している患者に漫然とプレガバリンやミロガバリンが投与されていて、意識障害を来たした例なども経験したことがあり、主治医が気付かなくても精神科医が気付く必要があるケースはあるでしょう。
さて、腎機能ってどうやって評価するといいのでしょうか？
内科的に厳密な話をすれば、「Crなどの数値が動く前に尿量は減少していればその時点で腎機能は落ちている」と言った話もあるでしょうが、とりあえずは精神科医としてはせめて数値で気付くことができることが重要でしょう。
①eGFRをみる
②Cockcroft-Gault（CG）式のCCrを計算する
③eGFRcys(シスタチン)を測定する
大きく分けて、精神科医として関与できるのはこの三つくらいでしょうか？
③もほとんどしないと思います。
①eGFRをみる
採血でCrを測定すると、同時にeGFRも検査値としてあげられるケースが多いでしょう。
GFR推算式は・・・
(成人の場合) GFR(男)=194*Scr-1.094*age-0.287, GFR(女)=GFR(男)*0.739
となっていて、性別、年齢、血清のクレアチニンを用いて測定しています。
Crが高いほど、年齢が高いほどeGFRは低下することがわかります。
通常の体格の人であれば、この年齢、性別と採血での血清クレアチニンさえ分かれば計測できるので便利ですよね。
しかし、大きな落とし穴があります。クレアチニンって筋肉量が多いtと産生量が増加します。その結果として血清の値も増加します。
つまり・・・
筋肉量が多いと血清Crが高くなってしまい、計算上の腎機能が過小評価される。
筋肉量が少ないと血清のCrが低くなってしまい、計算上の腎機能が過大評価される。
ということが起きるわけですね。
そこで、ガリガリな人、筋肉量が多い人では下記のCCrを用いて計算することで、腎機能を推定できるということになります。このとき、超肥満は筋肉より脂肪が多いので、CCrでも誤差がでると考えられます。(除脂肪体重が使えれば良いが、なかなか難しい)
②Cockcroft-Gault（CG）式のCCrを計算する
CCrの計算式は・・・
男性：Ccr = {(140-年齢)×体重(kg)}/{72×血清クレアチニン値(mg/dL)}
女性は、男性×0.85
で求められます。
これはガリガリの人や筋肉量が多くてCrが平均体重の人と離れている場合の腎機能を推測する上で有用とされています。
若年者ではeGFRよりも2～3割高い値になるから0.789倍することでeGFRと近い値になるようですが・・・、このあたりになってくると少し難しいですね。
採血で自動計算されるeGFRより、体重を考慮したCCrの方が超肥満でないケースでは筋肉量によるCr増減を加えた腎機能評価が出来ているという認識でよいと思います。
80歳女性でCrが0.8の場合
そこそこ筋肉があって体重60kgなら、eGFR:52.03、CCr:44.27
体重30kgなら、eGFR:52.03、CCr:26.56
25歳男性でCrが1.4の場合
筋肉ムキムキで体重90kgなら、eGFR:52.03、CCr:102.68
ガリガリで体重40kgなら、eGFR:52.03、CCr:45.63
という感じで、年齢、性別、その人の(筋肉量による)体重で大きく値が変わることがわかります。
ちなみに、肥満の人は徐脂肪体重か標準体重で計算して予測値を立てましょうということになっています。
③eGFRcys(シスタチン)を測定する
筋肉量に影響を受けず、腎機能が悪化すると上昇するシスタチンcという血清タンパク質があります。
これで腎機能を評価するメリットは、軽度の腎機能障害も見つけやすい、筋肉量の影響を受けずに測定できる、という点のようです。肥満の人でも測定値が狂わないようですね。ただ、一回の測定費用が結構高いみたいです。
体のどこかを離断しているケースでは重要な値となるのでしょう。精神科でも超肥満患者がいるので、本来は測定する有用性はあるのかもしれません・・・。
とりあえず、こういうのもあるんだなと知っておくくらいは重要かなと思います。
今回は腎機能についてでした。
標準体重、筋肉量の人はeGFRでそれなりの腎機能が推定できますが、筋肉量が多い、少ないケースではCCrの測定、肥満では入力体重に気を付けてCCrの測定、必要によっては一度シスタチンcを測定することもアリなのかもしれないと思います。
